Оксана Печерица: «Ребенок не терпит лжи»

«Незаметно получилось так, что эта больница стала восприниматься почти как дом»

Оксана росла в семье медиков — ее родители были первыми врачами, которых сразу же по окончании мединститута легендарный Евгений Карпухин взял в штат строившейся ДРКБ в 1975 году. Наталья Криницкая организовала и много лет возглавляла эндокринологическое отделение, Григорий Печерица 11 лет руководил отделением урологии, а потом был начмедом ДРКБ по хирургии. Оксана Григорьевна вспоминает, что в раннем детстве активного желания лечить кукол и плюшевых медведей у нее не было. Но со временем все равно пришло осознание того, что поступать нужно в медицинский. Ведь вокруг ДРКБ проходила вся жизнь семьи.

— Помню, когда были субботники, врачи прибирались на территории и брали детей с собой. Чтобы дети тоже могли в этом поучаствовать и увидеть дух коллективизма. Мы ведь росли в советское время. Нам было интересно, мы с сестрой помогали благоустроить территорию больницы. И незаметно получилось так, что эта больница стала восприниматься почти как дом, — рассказывает Оксана Григорьевна.

И еще одним воспоминанием делится с нами доктор. Как то раз мама спросила у них с сестрой, что они помнят про детство. Они ответили: «Мы помним, что все время ждали тебя с работы. Постоянно знали, что мама где-то на работе помогает лечить детей». Наверное, это судьба любого ребенка, чьи родители — детские врачи. У мамы находится время на всех на свете детей, и только свои собственные оказываются обделены вниманием.

Ближе к окончанию школы у Оксаны оформилось желание поступать в мединститут. Много специально занималась по профильным предметам, брала дополнительно уроки репетиторов. А еще девушка считала, что должна к моменту поступления иметь хотя бы минимальный уровень профессиональной подготовки. И поэтому два года подряд — после 8-го и 9-го классов — работала санитаркой в эндокринологии ДРКБ. Выполняла нелегкую санитарскую работу, а попутно смотрела на работу медсестер, подглядывала, как работают врачи. Именно тогда окончательно выкристаллизовалась ясная уверенность: надо идти в медицину.

«Мне нужен простор для мысли, интересно решать ребусы, загадки»

В 1991 году Оксана Григорьевна поступила на педиатрический факультет Казанского медицинского института (а окончила в 1997-м уже медицинский университет). Выбрала педиатрический факультет. Рассказывает, что даже не задумывалась о том, чтобы лечить взрослых: она, дочь больших педиатров, и сама пошла по их стопам.

— Во-первых, я всегда считала и до сих пор считаю, что с детьми работать интересней. Во-вторых, ребенок не терпит лжи и сам не станет обманывать. А вот у взрослых уже есть какая-то предвзятость в суждениях, их сложнее убедить в приверженности курсу терапии, там свои убеждения уже сложились, — объясняет свою любовь к педиатрии Оксана Григорьевна.

И даже ребенок, который ведет себя «неконвенционально» — вырывается, плачет, скандалит, — для доктора понятное и вполне объяснимое явление. Наша героиня понимает, что так у малыша проявляется искреннее желание избежать неприятной для него процедуры. Зато потом, когда доктор видит, как полегчало маленькому пациенту, — она и сама испытывает радость.

Эндокринология — наука интересная в том плане, что тут есть над чем подумать. Когда ею занимаешься, вырабатывается системное мышление

Студенты мединститута проходят циклы практически по всем медицинским специальностям — так, познакомившись с ними поближе, есть возможность выбрать ту, что тебе по душе. Оксана Григорьевна все циклы дисциплинированно прошла, сдала все зачеты, но ее выбор был сделан уже очень давно. По стопам мамы, она хотела стать детским эндокринологом.

Во-первых, уже стало родным отделение. Ведь девушка его не забросила — с третьего курса дежурила там медсестрой. Так что работу в детской эндокринологии наша героиня испробовала на себе с самых низов — от санитарки до врача.

— Во-вторых, эндокринология — наука интересная в том плане, что тут есть над чем подумать. Когда ею занимаешься, вырабатывается системное мышление, клиническое. Мне нужен простор для мысли, мне интересно решать ребусы, загадки. А в эндокринологии их немало, — говорит Оксана Григорьевна.

В 1998 году она прошла интернатуру и с тех пор работала врачом в том самом, родном для нее отделении, которым заведовала ее мама.

В нашей рубрике уже были портреты докторов из серьезных семейных династий. Многие из них признаются: быть сыном или дочерью известного врача — ноша нелегкая. Потому что тебя обязывает уже сама твоя фамилия. Нужно постоянно доказывать, что ты ее достоин, иначе окружающие будут воспринимать тебя не иначе как «ребенок такого-то». А как было у Оксаны Григорьевны?

— Было такое, да. Разумеется, мне не делалось никаких поблажек, я очень много работала, и более того — старалась на больничный никогда не уходить. Потому что понимала: маме ведь в отделении будет тяжелее без одного врача. А у мамы никогда не было предвзятости ни к кому. Но она ко всем была одинаково строга, — улыбается наша героиня. — Сама работала на совесть и с других того же требовала. И с меня так же, как с остальных.

«Легкие случаи ушли в амбулаторную практику»

С 1998 года, когда Оксана Григорьевна стала эндокринологом, и по сегодняшний день врачебная наука и практика сильно изменилась. Появились новые методы лечения и контроля за состоянием пациентов. Улучшается выявляемость заболеваний, растет чувствительность методов диагностики. Но, как рассказывает наша героиня, изменилась и структура патологии, попадающей в отделение.

— Более легкие случаи ушли в амбулаторную практику. Стационар принимает в основном пациентов с сахарным диабетом, ряд других непростых патологий и диагностически сложные случаи. Это раньше к нам привозили все, включая довольно несложные случаи эндемического зоба или, к примеру, ожирения (которое, кстати, не всегда является симптомом гормонального расстройства — виновато может быть обыкновенное переедание), — объясняет доктор.

Эндокринология в республике, по ее мнению, поднялась на более высокий уровень. 25 лет назад пациенты с патологией щитовидной железы в обязательном порядке проходили через ДРКБ, а теперь с этим справляются поликлинические эндокринологи на местах. Лишь с самыми сложными случаями маленькие пациенты попадают в стационар. Так что в начале нулевых эндокринологическое отделение ДРКБ было сборным.

А сейчас процентов 80—90 — дети с сахарным диабетом I типа. В первую очередь, те, у кого диабет еще только что выявили. Такого пациента обязательно нужно стабилизировать в условиях больницы, сделать так, чтобы он прошел Школу диабета (подробнее об этом можно прочесть в портрете Натальи Криницкой) и научился жить со своим заболеванием. А еще периодически нужно ложиться в больницу и тем, кто живет с диабетом уже давно: во-первых, чтобы пройти обследование. Во-вторых, как замечает Оксана Григорьевна, подростки порой расслабляются, забывают о правильном соблюдении своей диеты, прекращают подсчитывать углеводы (а значит, не могут рассчитывать адекватную дозу инсулина, который нужно подкалывать перед каждым приемом углеводсодержащей пищи). И чтобы этого не происходило, периодически нужно держать их «в тонусе», проводя через стационар и еще раз обсуждая необходимость слушать специалистов.

Что такое сахарный диабет и почему им болеют люди

Сахарный диабет первого типа не имеет никакого отношения ни к ожирению, ни к потреблению сладкого. Он генетически обусловлен, и никто не может со стопроцентной точностью предсказать, унаследует ли ребенок болезнь или нет. Но заболевание это драматичное: в поджелудочной железе отмирают клетки, отвечающие за выработку инсулина. Их атакует собственная иммунная система, единовременно «сошедшая с ума».

Результат — организм становится не способен расщеплять углеводы, усваивать их. Пациент постоянно хочет есть, поедает дикие количества еды, но вместо того, чтобы поправляться, он теряет вес. Еще бы — ведь ни один углевод даже из самого вкусного торта усвоиться без инъекции не может. В итоге весь углеводный обмен переходит в ручной режим: взвесил продукт, посчитал, сколько углеводов в том объеме, который вы хотите съесть. По этой информации рассчитал дозировку инсулина и сделал себе укол. И так — всегда. Три-четыре раза в сутки. На всю жизнь, ведь сахарный диабет пока лечить не научились.

Манифест (начало развития) сахарного диабета I типа происходит, как правило, в детстве. С такими-то пациентами и работают эндокринологи, в том числе в Школе диабета: учат жить дальше, сохраняя качество жизни, как у обычного человека. И, к сожалению, количество таких пациентов растет.

Рост заболеваемости сахарным диабетом I типа идет не только у нас — он идет во всем мире. Это связано не с ожирением

— Рост заболеваемости сахарным диабетом I типа идет не только у нас — он идет во всем мире. Это связано не с ожирением. И не с повышенным потреблением углеводов — это тоже доказано. Виновата генетика. Причем на несколько поколений вперед. Плюс идут спонтанно новые мутации (впрочем, как и всегда), — говорит Оксана Григорьевна.

Сто лет назад человек не мог долго жить после манифеста сахарного диабета — инсулинов тогда не было, лечить было просто нечем. Он погибал довольно быстро от кетоацидоза (токсического поражения организма продуктами распада белков и липидов, которыми вынужден «питаться» организм в отсутствие возможности усваивать углеводы). Как правило, это происходило в детстве — следовательно, его генетическая линия обрывалась на нем. Сегодня же пациенты живут долго и счастливо, причем зачастую к среднему возрасту они куда более здоровы, чем их сверстники без диабета (потому что следят за своим здоровьем и очень бережны к себе). Они заводят семьи, у них рождаются дети. Гены накапливаются в популяции — и периодически «выстреливают».

Сейчас уже есть генетические тесты, которые помогут точно определить, по какой линии ребенок получил ген, который «свел с ума» его иммунную систему. Однако наша героиня грустно размышляет:

— Это ведь палка о двух концах. Я сталкивалась со случаями, когда родители делали анализ. И когда выяснялось, кто из них «виноват», доходило до разводов. Я думаю, что это информация, которую лучше все-таки не знать. Так больше шансов сохранить семью, потому что не каждая семья вынесет такое испытание — все-таки жизнь после начала диабета меняется очень сильно и требует больших усилий со стороны всех членов семьи.

Сахарный диабет может «вспомниться» в вашем роду и через три, и через четыре поколения — причем зачастую люди не знают, от чего умерла их прабабка. Так что выяснять, откуда взялся диабет, дело неблагодарное. А вот наладить жизнь с ним — наоборот, очень даже желательно.

Как заподозрить у своего ребенка это заболевание? Как не проморгать его начало и не довести до кетоацидозной комы? Оксана Григорьевна успокаивает:

— По наследству передается не сама болезнь, а лишь риск ее возникновения. Я не думаю, что нужно постоянно ходить в поликлинику и сдавать анализы на сахар, если до сих пор все было хорошо. Это лишь повышает нервозность. Но нужна общая грамотность населения: когда появляется неконтролируемая жажда и частое мочеиспускание, тогда первое, что нужно сделать, — это анализ крови на глюкозу.

«Я понимаю, что в первые сутки мама меня, наверное, не услышит»

А теперь представим ситуацию. Мама с ребенком попадают в стационар, и доктор объясняет: у пациента сахарный диабет, это неизлечимо. Нужно будет следить за питанием, делать уколы перед каждой трапезой. Какова будет реакция матери? Шок, боль, обида, неверие. И, конечно, непонимание.

Оксана Григорьевна признается:

— Я всегда понимаю, что начинается стрессовая реакция. Порой нужно дать маме сутки на то, чтобы проплакаться. Понимаю, что в первые сутки она меня, наверное, не услышит. Но со вторых суток в отделении мы все-таки стараемся ее встряхнуть. Объяснить, что диабет — не самое худшее, что могло случиться в жизни, как бы жестко это ни звучало. При этом заболевании есть шанс наладить стабильность, организовать нормальное питание, прожить долгую и счастливую жизнь. Главное — остановить самокопание и заставить маму (или пациента, если это подросток) двигаться дальше. Бессмысленно задавать себе вопросы: «Что случилось? Что я сделал не так? Почему это случилось со мной?» Надо двигаться дальше. У Макса Фрая в одной из книг есть фраза: «Меня никогда не интересовало, почему небо решило рухнуть мне на голову. Оно рухнуло. Значит, я должен выстоять». Вот так и здесь. Важно выйти из ситуации с минимальными последствиями. Конечно, нам и психологи помогают.

Иногда психологический шок и кризис наступает у самого пациента: Оксана Григорьевна вспоминает пятнадцатилетнего паренька, который зашел в отделение, сообщил, что отказывается лечиться и отрицает свой диагноз. Он целую ночь просидел на диване под фикусом, наотрез отказываясь переехать в палату. Утром все-таки шок прошел, и доктора начали работать с непокорным пациентом.

Наша героиня всегда старалась подобрать для каждого человека те слова, которые будут понятны именно ему. Кому-то хочется научного объяснения, а кто-то ждет объяснения на пальцах. Оксана Григорьевна стремится к тому, чтобы понятно было все. И чтобы пациент с родителями осознал: жизнь на этом не кончается.

— Подросткам я тоже всегда объясняю: мы не должны быть врагами с ними. Победа будет только тогда, когда врач и пациент работают вместе. Важно научиться правильной стратегии поведения. И мы всегда пытаемся до них донести: они не становятся другими, когда им диагностируют диабет. Они остаются такими же, как и другие подростки, — объясняет Оксана Григорьевна.

Подросткам я тоже всегда объясняю: мы не должны быть врагами с ними. Победа будет только тогда, когда врач и пациент работают вместе

Школа диабета и сложности перевода

Школа диабета — это система знаний и занятий по их доведению до пациентов и их родителей. Чтобы правильно рассчитывать дозировки инсулина, которые нужно вводить каждый раз перед едой, нужно уметь переводить количество и нутриентный состав съеденного — в единицы лекарства. И вот тут могут возникнуть «сложности перевода». Этому нужно учиться, потому что при выписке из больницы нормальный уровень глюкозы крови поддерживать нужно будет дома, своими силами.

Оксана Григорьевна признается: здесь, конечно, нужно много терпения. Потому что у всех мам и детей разная базовая подготовка. Встречали врачи и довольно-таки взрослых подростков, которым не знакома таблица умножения (а значит, они не могут перемножить количество углеводов и свою потребность в инсулине). И мам, которые не умеют рассчитывать банальную пропорцию. Поэтому раз за разом, день за днем, шаг за шагом врачи объясняют одно и то же одним и тем же, чтобы в итоге быть уверенным: пациент выпишется — и с ним все будет нормально!

— Уложить все это в голове человека — многодневная, нелегкая работа. Мы в отделении с ними общаемся постоянно, но и после выписки постоянно на связи. Я всегда давала родителям свой номер телефона, и они всегда могли мне позвонить, чтобы посоветоваться, задать какой-то вопрос. Мы идем по их пути вместе с ними. И эти дети растут практически на наших глазах. Иногда муж ворчит, когда мне ночью звонят с какими-то срочными вопросами. А я отвечаю: «А куда матери звонить, если она в состоянии шока? Возможно, я сейчас конкретно ничем не помогу, но выслушаю ее и дам четкий совет: вы прямо сейчас должны вызвать скорую и госпитализироваться». Иногда очень важно, чтобы врач вовремя дал правильный совет, чтобы не дошло до чего-то очень страшного и серьезного.

Самые сложные случаи — когда мама или сам пациент не владеет русским языком. Такое случается, это не такая редкость, как может показаться. Оксана Григорьевна рассказывает: что только ни приходится предпринимать в таких случаях! Если это татарский язык, с этим проще всего: можно позвать медсестру со знанием татарского и общаться через переводчика. Но были и пациенты из бывших республик СССР. Наша героиня вспоминает случай: ни мама, ни ребенок не говорят по-русски совершенно. В итоге пришлось общаться через электронный переводчик. Была и глухонемая женщина, которая просила врача писать ответы на свои вопросы. И Оксана Григорьевна писала. Потому что ее главная задача — чтобы родитель все понял!

Сегодня вести диабет несравнимо легче, чем раньше. Есть гаджеты, отслеживающие уровень глюкозы в крови. При необходимости доктор может подключиться к профилю пациента и посмотреть, что происходит с графиками. Есть помпы, которые позволяют не делать укол в живот каждый раз, а подают нужное количество инсулина через катетер. Есть шприц-ручки, укол которых ощущается едва сильнее, чем укус комара.

А Оксана Григорьевна уверена: чтобы врач мог своевременно разбираться с новыми и новыми диабетическими гаджетами, нужно организовать специальный обучающий центр. Иначе уходит слишком много времени на самостоятельное освоение. Но в целом цифровизация диабета, по ее мнению, сильно облегчает его ведение и улучшает отдаленные прогнозы жизни пациента.

Мы спрашиваем: а раздражения не возникает? Объяснять одно и то же. Видеть результат непонимания и (что еще хуже) пренебрежения советами врача. Она разводит руками:

— Нет. Не возникает. У меня такой склад характера. Я могу методично, монотонно, долго возиться с чем-то. Долго и въедливо — но обязательно дойти до конца. Мне кажется, для медика это хорошее качество.

Такие разные болезни

Но не только диабетом занимаются эндокринологи в ДРКБ. Например, в свое время Оксана Григорьевна защитила кандидатскую диссертацию. У нее не было преподавательских амбиций — она с улыбкой признается: сделала это просто для себя. Чтобы доказать себе: «Я могу».

— Во-первых, в ДРКБ всегда накапливается статистика, которая помогает изучать различные заболевания. Я в ту пору интересовалась гормоном роста, лечением с его помощью детей с соматотропной недостаточностью. Такие дети очень плохо растут без медикаментозной поддержки. Но нужно, чтобы лечение было на контроле, чтобы препарат назначался правильно, а эффект от него был максимальный и безопасный. Поэтому такие пациенты со всей республики лежали в ДРКБ, — объясняет доктор. — И у меня появилась возможность обобщить опыт десятилетнего наблюдения за детьми и за их лечением с помощью гормона роста. Выяснилось (попутно, это не было целью исследования), что российский препарат, который к тому времени как раз еще только вышел, показал результаты не хуже, чем западные аналоги до него, — объясняет доктор.

Вторая по популярности проблема, с которой дети поступают в эндокринологию, — патологии щитовидной железы. Например, врожденный дефицит тиреоидных гормонов. Такое бывает, к примеру, если щитовидная железа недоразвита или идет нарушение преобразования гормонов в организме. Если такой дефицит начинается на первых неделях жизни, это может привести к печальным последствиям. Ведь в первый месяц идет развитие центральной нервной системы, определяется, как она будет работать. И если в первый месяц не продиагностировать этот дефицит, пропустить его — ребенок будет иметь дефицит интеллекта, вплоть до развития кретинизма.

К счастью, уже более двадцати лет в нашей республике проводится натальный скрининг на врожденный гипотиреоз. Малышей, у которых заподозрят отклонения уровня тиреотропных гормонов, пригласят на ретест и на осмотр к эндокринологу. Если вовремя начать лечение, сохранность интеллекта будет точно такой же, как и у среднестатистического сверстника.

Занимаются в ДРКБ и проблемами полового развития — корректируют и его отставание, и преждевременное развитие.

— Иногда преждевременное половое развитие бывает беспричинным, а иногда — на фоне новообразования головного мозга. В этом-то мы и пытаемся разобраться. Главное — чтобы родители вовремя привели ребенка к эндокринологу, — объясняет доктор. — Или ожирение. В чем причина? Может быть, банальное переедание? А может быть внезапно развившийся гипотиреоз, и если его пролечить, то ребенок и похудеет, и поздоровеет? То есть эндокринология — это очень интересная профессия и интересная наука, — объясняет доктор.

Еще одно драматичное заболевание — нарушение функции надпочечников. Например, врожденная дисфункция коры надпочечников, одно из самых значимых социальных заболеваний из сферы эндокринологии. Пациенты с этим диагнозом всю жизнь вынуждены принимать гормональные препараты. Но и они живут полной жизнью, и теперь это заболевание тоже можно выявить на натальном скрининге.

«Не представляете, как хотелось бы всех вылечить!»

Мы слышали от многих героев нашей рубрики: врач без эмпатии, без сочувствия к пациенту работать не может. Сочувствует своему пациенту и Оксана Григорьевна.

— Особенно жалко маленьких деток, которым действительно не объяснишь, почему вдруг теперь им нужно быть осторожным со сладким. Или почему надо постоянно делать уколы. Мы стараемся помочь им всем. И не представляете, как уже хотелось бы их всех вылечить! Чтобы быстрее открыли какой-то вариант излечения того же диабета или дисфункции коры надпочечников. Хотелось бы, чтобы медицина имела более высокий уровень — чтобы у каждого пациента был в доступности знающий эндокринолог, к которому можно обратиться в своем или ближайшем городе, а не ехать за полтысячи километров в областной центр…

Сегодня Оксана Григорьевна уже не работает в стационаре — она сосредоточила свои усилия на консультативном кабинете. Говорит, ночные дежурства и нагрузку стационара уже не очень выдерживает. Да и количество заполняемых документов в один далеко не прекрасный момент пересилило желание продолжать: доктор стала чувствовать, что не успевает делать все, и перешла на другой тип работы.

Но по-прежнему не оставляет своих пациентов, те по-прежнему могут ей позвонить в любой момент. И звонят, и советуются. И идут к ней на прием. А она применяет все свои знания и всю свою мыслительную активность к тому, чтобы им стало легче.

— Я чувствую, что нужна, полезна людям. И когда я вижу, как ребенок с диабетом, который год назад был довольно тяжелый, а сейчас у него все нормально, он учится, неплохо развивается — чувствую, что моя работа прошла не зря. Когда вижу залог того, что у моего пациента все будет хорошо — радуюсь. Ведь я помогла избежать плохой компенсации. Снизить риск осложнений. Помогла и ребенку, и его семье, — размышляет наша героиня над тем, за что в первую очередь любит свою работу.

Когда я вижу, как ребенок с диабетом, который год назад был довольно тяжелый, а сейчас у него все нормально, он учится, неплохо развивается — чувствую, что моя работа прошла не зря

А вот о том, что в современной российской медицине хотелось бы изменить, Оксана Григорьевна уверенно говорит: бесконечное дублирование документации и рост числа бумаг, на которые доктор тратит драгоценное время, которое мог провести бы с пациентами. Лучше, чтобы записи были по существу и не дублировались из одного документа в другой.

— И еще хотелось бы, чтобы медицина была более доступна. Мы чувствуем, что нас очень мало. Через поликлинику сложно быстро провести какое-то обследование — не потому что поликлиника плохая! А потому что специалистов не хватает. У нас неукомплектованность кадрами, отсюда и очереди, — рассуждает наша героиня. — А это идет от глубинной проблемы: в медицину может пойти не каждый. Здесь приживаются только люди отзывчивые, готовые помочь. Те, кто не готовы посвятить себя профессии, в ней не задерживаются. И я думаю, что отбор в профессию должен идти на каком-то более раннем этапе. Чтобы он включал, возможно, работу с психологом. Или обязательную практику в больнице на санитарских позициях, чтобы человек уже точно знал, что увидит, — рассуждает доктор, прощаясь с нами.